Cum se scriu note de progres în format SOAP

subiectiv

Pasul 1

Spuneți povestea din perspectiva pacientului. Cine este el? Cum poate fi descrisă situația dvs. curentă?

Pasul 2

Înregistrează în principal prima plângere a pacientului. În această etapă, descrierea pacientului despre modul în care simte el trebuie să fie detaliată. Nu lăsa nimic, deoarece totul poate fi important.

Pasul 3

Afișează plângerile specifice ale pacientului. A venit brusc sau au existat semne de avertizare? Am fost rănit? Dacă da, cum și când? Unde a fost când sa întâmplat? Aflați dacă există ceva de făcut în momentul rănirii sau incidentului pentru a îmbunătăți sau a schimba simptomele.

Pasul 4

Acesta include istoricul medical al pacientului. Acest lucru este important deoarece un caz aparent fără legătură poate duce la altul. Dacă principala dvs. plângere, de exemplu, este depresia, o traumă craniană sau o întâlnire anterioară cu depresia este pertinentă.

Pasul 5

Faceți o listă cu medicamentele pe care le luați în prezent sau le-ați întrerupt.

obiectiv

Pasul 1

Dă-i punctul tău de vedere. Care a fost prima ta impresie despre pacient? Te-ai simțit alertă și în măsură să răspunzi la întrebări? Povestea ta are sens pentru tine? Dacă ați fost la fața locului, care a fost impresia dvs. despre incident?

Pasul 2

Ea publică o contabilitate exactă a semnelor vitale sau, în cazul unei consultații mentale, un raport al stării tale mentale actuale.

Pasul 3

Scrieți tot ce descoperiți în timpul examinării fizice, dacă plângerea este de natură fizică. În cazul în care plângerea are un caracter mental, ia notă de tot ceea ce găsiți atunci când petreceți timp cu pacientul.

Pasul 4

Postați observațiile generale pe care le aveți, cum ar fi comportamentul pacientului, comportamentul și starea oricărei persoane care vine cu el, modul în care este îmbrăcat sau dacă se pare că se află sub influența drogurilor sau alcoolului.

evaluare

Pasul 1

Determinați concluziile pe baza întâlnirii inițiale cu pacientul.

Pasul 2

Scrieți diagnosticul posibil și orice alternativă care vă vine în minte.

Pasul 3

Sintetizează informațiile obiective și subiective în legătură cu pacientul, păstrându-l pe scurt.

plan

Pasul 1

Elaborați un plan de acțiune. Ce credeți că trebuie să fie următorul pas în tratamentul dvs.?

Pasul 2

Participați la etapa următoare. Dacă este necesar, îi veți referi la un specialist sau veți programa o întâlnire ulterioară.

Pasul 3

Proiectați abordarea pe care o veți utiliza în tratamentul acestui pacient și scrieți de ce ați ales acest traseu.